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行 政 复 议 申 请 书
申请人：
公民个人姓名(或法定代表人姓名) 性别 　年龄 　民族
地址 电话 身份证号码
工作单位 E-mail
详细地址
被申请人 详细地址
申请人不服被申请人于 年 月 日作出的 具体行政行为，现申请复议。

申请复议的请求：

申请复议的事实和理由：

  

 
 
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